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耗材集采砍价之下，以往较长的回款周期已不适用当下情况。带量以及线上采购成为主流之后，医院在回款链条上正在失去控制权，取而代之的是医保与企业的直接结算。

01 实行直接结算，建立周转金制度

近日，江西省医保局发布《江西省关于推动药品和医用耗材集中带量采购工作常态化制度化开展的实施意见（征求意见稿）》，要求对中选药品和耗材实行直接结算。

意见稿提出，中选药品和医用耗材的采购货款实行医保基金与医药企业直接结算，建立健全周转金制度，具体由医疗保障部门通过带量采购周转金代保管账户与药品和医用耗材供货企业（生产企业或配送企业）按月对中选药品和医用耗材的采购货款进行直接结算。

直接结算不改变医疗机构的采购结算主体责任。建立健全平台网上货款结算制度，完善平台功能设置，有序推进线上结算，提高货款结算效率。

不仅江西省，近日，海南省医保局发布《海南省药品挂网采购实施方案的通知》，其中也提到了直接结算问题。

文件第十二条提到，探索通过医保基金直接支付等方式进行药款结算，建立适应海南自贸港建设的药品结算机制，逐步化解医药企业回款难问题。

海南省要求医药机构作为货款结算第一责任单位，按规定与医药企业及时结算，各级医疗保障部门通过采购平台共享药品采购、支付、结算数据、强化医药采购、货款结算、医保支付一体化监管。

以上两份文件中，虽然医院仍然是结算主体责任单位，但在医保与企业直接对接的前提下，回款效率和监管级别都将有明显提升。

02 多省发文，直接结算被下“最后通牒”

随着多省从探索走向实行，直接结算正逐渐成为回款主流方式，回款中医保、医院、医药企业的三角关系被打破。

《“十四五”全民医疗保障规划》提出，推进并规范医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购。

国家层面指出方向后，多地已开始向医疗机构施加压力，包括规定预付比例、建立预警机制等，最终目的是医保基金直接结算全面推行。

日前，山东医保局发布《关于进一步加强医药集中采购监管工作的通知》，直接结算开始“清零计划”。

山东要求，各级公立医疗机构要全面落实集中带量采购医药货款医保基金与医药企业直接结算工作，坚决杜绝拖欠医药企业货款行为。各地要尽快实现未开展集采药品医保基金与医药企业直接结算的医疗机构清零目标。

各级医保部门将开展直接结算情况与医疗机构资金拨付、结余留用考核等挂钩，对于拒不开展直接结算工作的医疗机构，要采取约谈、公开通报等措施，确保实现“应纳尽纳”。

去年8月，山东省医保局等四部门联合发布《关于印发医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案的通知》，这也是全国首份在省级明确全面推行医保基金与医药企业直接结算的文件。山东省明确，2025年全面推行医保基金与医药企业直接结算工作。

医保直接结算已经成为多个带量采购联盟的主要回款方式。

今年5月，辽宁省发布《2022年医疗机构医用耗材集中带量采购实施方案》，其中提到，本项目采取医保基金直接结算货款或预付金结算货款两种方式，如果采取预付金结算的方式，医保经办机构按不低于医疗卫生机构年度协议采购总金额的50%预付给医疗卫生机构，货款在交货验收合格后的次月底前结算完毕。

4月，天津市落实国家药品集中采购工作小组办公室发布《关于落实京津冀“3+N”医药采购联盟人工晶体类、骨科创伤类和吻合器类医用耗材带量联动采购和使用工作的通知》，要求三大品类中选落地实行医保直接结算政策。

医保经办机构根据医疗机构采购中选产品数量，在到货确认30个工作日内将货款拨付供货企业。在采购周期内，超过协议采购量的部分，生产企业继续按照中选价格供应的，医保基金继续按时结算货款。对当月医保基金不足以支付医疗机构结算货款的，由医疗机构自行结算。

据不完全统计，按照京津冀“3+N”联盟数量，这次应该是医保直接结算落地的最大范围所及。

对于直接结算，政策逐渐由“鼓励”“推进”“有条件”向“全面实行”阶段变化，回款难解决力度逐渐加大。

随着多省的不断加入，医保基金直接结算又将被推进到一个新的纬度。