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8月19-20日，全国卫生与健康大会在北京召开。会议明确要求在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。至此，分级诊疗制度已经纳入我国基本医疗卫生制度范畴，且在排序上位列五项基本医疗卫生制度之首。

随着新医改进入深水区，分级诊疗制度的地位日益凸显，然而，分级诊疗制度推行至今，它的发展情况究竟如何？分级诊疗在拥有美好前景的丰满理想背景下，现实会是怎样？今天，艾美达将就分级诊疗制度的现况与大家进行分析、探讨。

分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级。不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,各有所长，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。在分级诊疗体系下，应将大中型医院承担的一般性门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构和康复服务机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。

分级诊疗的推行，本意是要解决日益凸显的“看病难、看病贵”问题。然而，新一轮医药卫生体制改革已经走过7年，但是大医院“挂号难、看病难”的问题依然严峻,现有问题似乎并没有得到解决。

就《中国卫生和计划生育统计年鉴2015》中统计的数据来看，2014年，我国医院25860家，基层医疗卫生机构917335家。但是，这90余万家基层医疗卫生机构似乎并没有实现应有的社区首诊的作用。

以北京为例，根据北京市社科院、社科文献出版社发布的北京蓝皮书《北京社会发展报告（2015～2016）》来看，新医改推行以来，三级医疗机构的支出翻了一番多；而二级机构支出相对三级机构的比例从2：5急剧下降到1：4左右；社区卫生中心支出相比三级机构比例基本未变——医疗资源投入的倒金字塔结构并未改变，反而是加剧了。旨在为大众人民解决看病难、看病贵问题的分级诊疗制度，在转诊方面，患者转诊量竟只能达到全市门急诊总量的1/3000。2013年北京市医保统筹基金支出中65%用于门诊补偿支出，其中只有12%流向了社区医疗机构，88%流向了医院。在流向三级医院的医保资金中，高达58%用于门诊。

我们再看看国际上几个主要国家和地区的数据。在英国，90%的门急诊由家庭医生首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊，由全科医师完成治疗，98%的门诊处方药由全科医生开出。美国每年12亿人次的就诊量，其中81%发生在医院外的医生诊所（Physician offices）澳大利亚、加拿大，日本、我们的香港和台湾地区，这个比重也均超过80%。

显然，我们的分级诊疗比预想的结果要差得多。分级诊疗制度建立的理想是饱满的，然而眼前不太可观的数字似乎在告诉我们现实可能只剩下骨感了。

分级诊疗制度难以推行的原因，艾美达认为可能有以下加点：

1.基层医疗服务水平欠缺

中国分级诊疗体系长期无法有效建立的因素有很多，但其根源在于基层医疗机构服务水平不高——基层医疗机构优质医师紧缺、医疗设备不足以及药品种类不全。根据相关数据显示，约有50％的中国医生教育程度在本科以下，而这些医生主要集中在基层医疗机构。由于中国医生收入普遍偏低，而且要依附于公立医疗体制，医生和医学毕业生都不愿到基层医疗机构工作。试想，在现有的医疗行政等级体制下，有谁愿意去发展前景不高的基层工作呢？

据调查显示，72%的受访者表示曾在社区医院就诊过，28%的受访者从未在社区医院就诊。在社区医院看过病的28.2%受访者对医生水平不太满意，另有7.1%受访者表示非常不满意；有超过六成的受访者对社区医院的医疗设备不太满意或者非常不满意；过半的受访者对社区医院药品种类不满意。优质医师紧缺、设备、药品不全，巧妇难为无米之炊，人、财、物都不具备的情况下，恐怕没有哪家基层诊所能够满足患者需求，患者自然涌向城市大医院。

2.医保加重无序就医

中国全民医保体系的构建，虽然缓解了公众看病贵的难题，但也在一定程度上，成为基层医疗机构日益孱弱的诱因之一。医保的本意是通过报销比例级差引导患者，然而，仅通过医保报销比例，不能改变基层医疗机构没有好大夫的现实问题，自然也就无法引导患者流向基层医疗机构，医保在大型医院与基层医疗机构之间报销差额不大，并且对患者的就医行为没有硬性的制度约束，显然，这种差额不足以引导病人首诊在基层，反而在一定程度上促使患者流向大医院。

3.政府职责缺位

构建分级诊疗体系，实质上是一种计划经济思维，需要通过行政命令来实现。然而，现在政府对医疗机构的管理还停留在非常粗浅的层面，没有深层次的具体干预措施，由此导致分级诊疗体系长期无法建立起来。改革开放后，随着中国三级医疗网络的瘫痪，全民逐渐开始自由就医。出于对生命健康的需求，患者必然涌向高水平医院。

因此，如果没有经济杠杆和政府强硬的政策，比如首诊必须在基层等措施，分级诊疗格局很难实现。

4.分级诊疗受医疗体制约束

中国分级诊疗体系的构建设想，与现有的医疗体制存在严重冲突。目前中国绝大多数基层医疗机构实行收支两条线的管理体制。这与城市大医院在市场经济体制下运作，有着天然的隔阂。对于基层医疗机构来说，如果实行‘收支两条线’，工作量激增并不带来收入的增长，医护人员自然没有积极性，这就需要基层医疗机构绩效考核机制的调整。

5.信息共享平台尚未建立

医疗信息交流不畅，各级医疗机构间缺乏有效沟通。由于相互不理解，交流不畅，加上现在紧张的医患关系，以至于各级医疗机构间不敢轻易转诊患者。同时，由于患者医疗信息共享机制尚未建立，患者的各种医疗检验结果在各级医疗机构间得不到承认，这不仅增加了患者的负担，同时也不利于医师对患者的诊断，影响了分级诊疗的过程。

分级诊疗制度，其本质就是在挖公立医院的墙角，挖三级医院的墙角，分流三级医院的业务及患者，然而，面对已经坐大的三级医院，这一过程无疑是艰难而又漫长的。

结合本文分析结果，艾美达对分级诊疗制度的建立提出以下建议：

（1）提高对分级诊疗的重视程度

一方面,国家要对分级诊疗体系建设有更多的投入,当前国内分级诊疗研究相对薄弱的一个重要原因就是分级诊疗建设滞后、分级诊疗体系在医疗活动中的应用不足,只有积极发展分级诊疗体系建设才能为分级诊疗研究提供相应的现实基础;另一方面,科技管理部门要加大对分级诊疗领域中科学原理及实践问题的研究,尤其是各级各类科学基金管理部门应加大分级诊疗领域研究的资助力度,尤其是对分级诊疗创新研究加大支持力度。

（2）增强对分级诊疗医疗活动中的应用研究

从国外分级诊疗的经验来看,分级诊疗的应用研究是一个重要领域,因此国内学者要针对分级诊疗如何应用到医疗活动中、将会产生哪些深远影响进行深入研究。同时还建议未来开展多学科交叉研究,结合分级诊疗的特点和社会需求开展适合我国国情的针对性研究。

（3）改革现有管理制度制度

改革现有社区医疗机构的人事薪酬制度和管理制度，废除“收支两条线”制度，赋予社区医疗机构用人自主权、分配自主权和经营自主权，使其能够根据需要自主优化人员配置，利用收入分配自主权充分调动员工积极性，利用经营自主权因地制宜开展社区居民需要的医疗服务，同时利用这三个自主权吸引二三级医院的医生来社区多点执业，尽其所能分流三级医院业务，争取更多的患者回到社区。

参考文献：

1.王宁.分级诊疗体系构建求索[J].中国医院院长，2014（6）:39-41.

2.李子君,孙丽朝.一个医联体样本背后的机制瓶颈[N].北京商报,2013-9-23.

3.朱恒鹏,建立分级诊疗体系的可行步骤.